お子さまの生まれ時期
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お子さまのお名前
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お子さまのお名前（ふりがな）
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お子さまの性別
必須: 男女

お子さまの生年月日
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お父様名
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お父様名（ふりがな）
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お母様名
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お母様名（ふりがな）
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電話番号
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携帯番号母
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携帯番号父
: - -

メールアドレス
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住所
必須: 〒 -

アレルギーはありますか？
必須: あるない

「ある」にチェックを付けた方は、どんなアレルギーかをご記入下さい。

お子さまの顔がはっきり写っている写真を１枚園へ提出して下さい。

×

＊この資料は、幼稚園内の保育指導のみに使用いたします。

アンケートにご協力下さい。＜該当する全てに（チェック）を付けて下さい＞

「カンガルーのポケット」の情報をどのようにお知りになりましたか？

ポスターお友だちから児童館ホームページその他

ご協力ありがとうございました。